Çekten Cayma Dilekçesi

(......) BANKASI
(......) ŞUBESİ MÜDÜRLÜĞÜNE
ANKARA

Şubeniz nezdinde mevcut (..........) no.lu hesap üzerine keşide ettiğim (...............) no.lu ve (.......) tarihli ve (.......) TL meblağlı ve lehdarı (.......) olan çekten caydığımı ve bu nedenle çek bedelinin ödenmemesi için gereken işlemlerin yapılmasını rica ederim. …/…/…

                                                                                           Adı ve Soyadı
İmza